紅綠燈只是動車（高鐵？）意外的一片芝士

搭地鐵，鄰座乘客拿着《頭條日報》，一則新聞標題「月頭花光綜援金 婦怒斬男友四刀」，據以往經驗，上到法庭，法官一定會說「……雖然你男友極不負責，但斬人不是解決問題的方法，文明社會容不下這些暴戾行徑……」之類的說話，最終判婦人罪成，酌量判刑，男友則繼續花光每月的綜援。法官，只會懲罰悲劇裡最表面那一片芝士。

西方人吃的瑞士芝士，內裡有窿，把芝士切片，就是一片片有窿的芝士。拿起一片，可從窿子窺見芝士的背後；拿起第二片，除非窿子對齊，否則視線被擋；拿起第三片，也要窿子對齊；總之一定要對齊窿子，視線才暢通無阻；一片芝士移位，即會功虧一簣。這個比喻可用作形容悲劇的形成，許多「窿子」必須在同一時空連成一線，否則悲劇無法上演。以怒婦斬男友作例。兩個月前，男友月頭花光綜援金，幸好婦人月尾打麻雀才輸錢，兩片芝士雖然有窿，但穿窿出現時差，對唔齊，避過一劫。去月，婦人月頭打麻雀輸光，男友也在月頭「如常」花光綜援金，幸好沒錢買船票回港，滯留澳門，兩片穿窿芝士越洋相隔，又避過一劫。今月，男友領取綜援後拿去清還賭債，抵家時碰巧遇着昨晚打完通宵麻雀輸清光的女友，女友悶氣未消，問男友要錢買早餐不遂，一怒之下衝入廚房拿刀企圖自盡，男友阻止，糾纏間男友中了四刀……

以上只是我的想像，肯定與事實不符，只想道出悲劇豈能歸咎於單一片穿窿芝士，而無視其他穿窿芝士？

溫州動車（高鐵？）意外的起因，豈只官方所言一盞「訊號燈存在缺陷」？（動車還是高鐵？請看文末備註。）

當然，事故還在調查，我等門外漢難以置喙，這裡只能用常識探索一下（假如「常識」在中國適用的話）。兩列不能相撞的列車，假如你是一位盡責的工程師，會只放一盞紅綠燈在它們中間嗎？萬一紅綠燈故障，怎辦？你會設計另一個獨立於紅綠燈的系統，例如那個什麼自動閉塞系統，當列車太接近，後面的列車會自動煞停。假如你真是一位盡責的工程師，你不會就此放心，萬一紅綠燈與自動閉塞系統一同故障，怎辦？你會設計第三個防撞系統，獨立於前二者，三管齊下阻止悲劇發生。一條「安全」的高速鐵路需要多少個獨立運作的防撞系統，我不知道，但以「常識」估計，沒可能少於三個；若有相撞，肯定最少三個系統同時故障或出錯，最少三片穿窿芝士連成一線，紅綠燈頂多是其中一片。


穿窿芝士的比喻不是我發明，是國際上安全事故研究的概念。每項安全措施都是一片芝士，由於人為或技術上的不完美，芝士一定有些「漏洞」，設計應該減少每片芝士的漏洞，及減低漏洞連成一線的機會。當有事故發生，不會只怪責一片穿窿芝士，而會宏觀地研究因何多片穿窿芝士連成一線。

2002 年德國發生兩機空中相撞意外，一架俄羅斯客機，另一架 DHL 貨機，兩者都在海拔 36,000 尺飛行，將以直角交滙。當時晚上大約九時半，航空交通管制員在兩機相遇前一分鐘才發現危險，即令俄羅斯客機下降一千尺。現代航班除了遵從空管人員的指示，機上還裝有一種自動閃避系統，當發現兩機將會相遇，系統會發出警告，指示機師上升或下降，互相閃避。俄羅斯客機遵從空管指示開始下降，機上自動閃避系統卻發出警告，指示盡快攀升，機師信任空管人員，繼續下降，不理自動閃避系統；另邊廂，DHL 貨機沒有接到任何空管指示，理應平飛，但自動閃避系統卻催促機師下降，機師遵從。如果兩機同時遵從自動閃避系統，一升一降，意外可免；如果兩機同時不理自動閃避系統，一降一平飛，意外亦可免。不幸地，兩邊機師各自遵照不同指示來源，一起下降，最終一起下墜。

意外後，機師指引改寫，當自動閃避系統與空管人員的指示相左，應該遵照前者。這堵塞了最表面的漏洞，但調查沒有止於此。為什麼航空交通管制員遲遲才發現兩機相遇？因為他一人兼顧兩個崗位，法例不容許的，但這是管制中心行之有年的做法。為什麼他全神貫注另一空域？因為某航班即將降落，管制員需要致電機場，碰巧管制中心的電話線正進行定期維修，後備電話線又運作不靈。DHL 貨機應自動閃避系統指示下降，機師曾知會管制員，但管制員太專注另一空域，沒有聽見。管制中心有一套獨立的碰撞警示系統，提醒碰撞於未然，此系統當時也在定期維修，關掉。

你看，一次意外，有多少片芝士同時穿咗幾多個窿？一次意外，不是一句「訊號燈存在缺陷」可以概括。當然，多找幾片穿窿芝士，把調查範圍擴闊，或多或少把管理層拖落水，牽涉多廣則視乎政治需要（搞政治不是共產黨的專利）及當事人的「牙力」。

溫州動車（高鐵？）意外最終揪出多少片穿窿芝士，「放長雙眼睇啦」！

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備註：撞車的是 D301 及 D3115 班次，意外後傳出一種說法，稱「D」字頭是動車（Dong che）不是高鐵，最高時速 200 公里，「G」字頭才是高鐵（Gao tie），時速 300 公里。我非常懷疑，記得京滬高鐵開通時，媒體說過高鐵班次分兩類：「G」字頭時速 300 公里，「D」字頭時速 250 公里；怎麼前言不對後語？特此翻查舊網頁，節錄舊日報導如下，並附上日期以供參考：

2011 年 6 月 28 日文匯報網頁：「……高鐵班次數量更勝一籌，時速 300 公里「G」字頭動車 59 對，時速 250 公里「D」字頭動車 14 對……」

2011 年 6 月 20 日新華網：「……京滬高鐵運營後每天將開行動車組列車 90 對，其中時速 300 公里的“G”字頭動車組 63 對，時速 250 公里“D”字頭的動車組 27 對……」

2011 年 6 月 18 日新浪網：「……武廣高鐵將同時開行時速 300 公里和 250 公里的動車組……300 公里時速運行的動車組車次以“G”字開頭……250 公里時速運行的動車組車次以“D”字開頭……」

2010 年 9 月 17 日新華網：「……武廣高鐵開行的動車組列車由當前最高峰的 63 對增加到 80 對，從而進一步實現高鐵動車組開行的“高密度”、“公交化”……」

可見意外之前，官方早把「高鐵」、「動車」混為一談，意外後才分得清清楚楚。至於「D」字頭何時由 250 公里減速至 200 公里，更是無從稽考。

另一個說法比較可信：事發路段不屬於高速鐵路，最高時速只有 200 公里。我上中國高鐵時刻網查閱 D301 及 D3115 的路線，二者重疊在寧波東站至溫州南站，亦即意外發生的路段，再搜尋途經該段的所有列車，原來只有「D」字頭，沒有「G」字頭。看來這段路軌只供「D」字頭的動車行走，沒有「G」字頭的高鐵，把賬算到「動車」頭上以保「高鐵」清譽，好像說得過去，如果不再尋根問底的話。

（2011 年 8 月 11 日 信報副刊）